전공의 학습권 관점에서 바라본 PA 제도

이 토론문은 2025년 6월 13일 대한의학회가 주최한 학술대회에서 의료정책연구원이 주관한 ‘간호사법과 전공의 학습권’ 세션에서 발표되었습니다.

2024년 8월 28일, 간호법이 국회 본회의를 통과하고 2025년 6월부터 시행에 들어갔다. 간호법과 관련하여 다양한 쟁점이 제기되고 있으나 그중에서도 PA(Physician Assistant, 진료지원간호사) 제도에 대한 관심이 특히 높다. 간호법은 전담간호사 자격을 갖추었거나 보건복지부령으로 정한 일정한 임상경력과 교육과정을 이수한 간호사에게 진료지원업무를 수행할 수 있도록 규정하고 있다. 이러한 법적 근거를 토대로 PA 제도는 제도권 안으로 편입되었고, 그 역할과 범위에 대한 세부 기준 마련이 진행 중이다. PA 제도가 도입된 배경에는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하고 있다. 그중 하나는 2024년 정부의 의과대학 입학정원 증원과 필수의료 패키지의 문제점을 지적한 전공의 사직으로 인해 발생한 의료 인력 공백을 메우기 위한 현실적 대안으로서 PA 인력을 활용하려는 정책적 판단이다. 다시 말해, PA 제도는 이러한 상황에서 의료서비스의 연속성과 병원 운영의 안정성을 확보하기 위한 임시적 대응책의 성격을 가졌다고 볼 수 있다. 그러나 이러한 제도 도입이 전공의 수련에 미치는 영향에 대해서는 충분한 사회적 논의가 이루어지지 못한 것이 사실이다. 특히 PA 제도가 전공의 수련의 수월성을 유지하고 학습권을 실질적으로 보장할 수 있는지는 여전히 이해관계자들이 큰 우려를 표하고 있다. 교육적 관점에서 보았을 때, PA가 전공의의 임상 경험과 술기 습득 기회를 대체하거나 제한할 경우, 이는 단순한 역할 분담을 넘어 전공의의 전문성 형성과 환자 안전에도 영향을 미칠 수 있다. 따라서 PA 제도에 대한 논의와 동시에, 전공의의 수련 기회와 학습권이 제도적으로 어떻게 보호될 수 있을지에 대한 제도 설계가 병행되어야 할 시점이다. PA 제도는 단기적인 의료 인력 수급 대책일 수 있으나 전공의 교육의 질을 저해하지 않도록 제도적 균형과 교육적 정당성이 확보되어야 한다.

먼저, 전공의 학습권 개념에 대한 이해가 필요하다. ‘학습권’이라는 용어가 법적으로 명시되어 있지는 않지만, 다수의 학자는 대한민국 헌법 제31조의 교육을 받을 권리와 제10조의 인간의 존엄과 행복추구권에 근거하여 학습권을 기본적 권리로 해석한다. 이러한 관점에서 볼 때, 전공의 학습권은 전문의로 성장하기 위해 수련 과정에서 반드시 보장되어야 할 핵심 권리이다. 전공의의 학습권은 다음과 같은 요소를 포함한다. 첫째, 충분한 술기 훈련과 임상 역량을 직접적으로 습득할 수 있는 기회의 보장. 둘째, 체계적이고 질 높은 수련을 받을 수 있는 교육적 환경의 제공. 셋째, 수련 과정 전반에서 인격과 권리를 존중받으며 학습할 수 있는 권리이다. 이는 교육 대상자로서 전공의가 주체적인 위치에서 수련받을 수 있도록 하는 제도적·문화적 기반을 의미한다. 그러나 현실에서는 전공의의 학습권이 수련의 관점보다는 ‘노동력’의 관점에서 다루어져 왔다는 비판이 꾸준히 제기되어 왔다. 의료 현장에서는 전공의를 ‘의료 인력 충원’의 수단으로 인식하는 경향이 자리 잡고 있으며, 수련을 받을 권리보다는 업무 수행의 효율성에 초점이 맞추어진 경우가 많았다. 물론 전공의 수련의 질을 높이기 위한 제도적 개선과 현장 노력이 지속되어 왔다는 점은 부인할 수 없지만, 전공의의 학습권이 실질적으로 제도와 문화 속에서 충분히 보장되고 있었는지는 여전히 의문이 제기된다.

PA 제도의 도입이 전공의 수련에 미치는 영향을 노르웨이의 평화학자 요한 갈퉁(Johan Galtung)이 제시한 폭력 개념 ― 구조적 폭력, 문화적 폭력, 직접적 폭력 ―에 비추어 분석해보는 것은 매우 시의적절한 접근이다. 갈퉁은 1969년 「폭력, 평화 그리고 평화 연구」에서 폭력을 단지 물리적 해악뿐만 아니라 구조와 문화 속에 은폐된 다양한 형태로 확장하여 해석하였다. 갈퉁에 따르면, 구조적 폭력(structural violence)은 사회의 제도나 구조가 특정 집단에 기회를 체계적으로 제한함으로써 삶의 질을 저해하는 상황을 말하며, 문화적 폭력(cultural violence)은 이러한 구조적·직접적 폭력을 정당화하거나 은폐하는 이데올로기적·문화적 기제들을 의미한다. 직접적 폭력(direct violence)은 가시적인 물리적 해를 입히거나 명백한 정신적·감정적 피해를 유발하는 행위이다.

첫째는 PA 제도는 전공의 수련 환경에 구조적인 변화를 초래하며, 이로 인해 전공의의 학습권이 체계적으로 침해될 가능성이 있다. 갈퉁이 제시한 개념에 따르면, 직접적인 물리적 제약 없이도 제도나 사회 구조가 특정 집단의 기본 권리와 기회를 지속해서 제한하는 경우 이는 구조적 문제로 간주될 수 있다. 즉, PA 제도가 단순한 인력 보완을 넘어서 전공의의 교육적 권리를 침묵 속에서 억압하는 방식으로 기능할 경우, 이는 구조적 문제의 한 유형으로 해석될 수 있다. 가장 근본적인 문제는 병원 업무 구조가 PA 중심으로 재편되면서 발생한다. 전공의가 이전에 담당하던 수술 전 처치, 진료기록 작성, 초음파 검사, 시술 등의 업무가 PA에게 자동으로 배정되면, 전공의는 실질적인 임상 경험을 축적할 기회를 박탈당한다. 이와 같은 구조적 배치는 단순한 업무 분담이 아니라, 전공의가 교육의 핵심 단계에서 배제되는 구조적 기제로 작용한다. 더불어 정책 차원에서 PA 인력을 전공의 수 감소의 ‘대체 인력’으로 간주하는 접근은 인력 충원을 이유로 전공의의 역할을 축소하는 논리를 제도화하게 만든다. 이는 단기적 효율성과 병원 운영의 연속성을 확보하는 데는 이바지할 수 있지만, 전공의의 교육과 성장이라는 장기적 관점에서는 치명적인 손실을 초래할 수 있다. 이러한 정책은 전공의를 교육 대상이 아닌 단순 노동력으로 취급하는 제도적 메시지를 내포하며, 결국 교육권 침해를 제도적으로 정당화하는 결과를 초래한다. 수련기관 내에서도 문제는 반복된다. 교육과 수련을 목적으로 설계된 기관에서 전공의의 학습 기회 상실이 정당한 고려 없이 지속된다면, 이는 명백한 제도적 결함이자 구조적 문제의 표현이라 할 수 있다. 결국 PA 제도가 의료 인력의 공백 해소라는 행정적 목표만을 중심으로 설계되고 운영될 경우, 전공의의 수련권이라는 교육적 맥락은 뒷전으로 밀릴 수밖에 없다. 전공의는 단순히 수련 기회를 잃는 것이 아니라, 자신의 권리를 침묵 속에서 박탈당하는 구조 안에 놓이게 된다. 이러한 구조는 개별 전공의의 문제가 아니라 의료교육 시스템 전반의 공정성과 정당성에 심각한 의문을 제기하게 만든다.

둘째, 문화적 쟁점은 특정한 가치관이나 담론이 차별과 억압을 정당화하거나 은폐할 때 발생한다. 전공의를 의료 인력으로만 간주하고, 수련을 받아야 할 교육 대상자의 지위를 부차적으로 취급하는 문화가 대표적인 예다. 이러한 인식은 현재의 전공의 수련 환경에서도 여전히 작동하고 있으며, PA 제도의 도입은 수련 교육의 본질을 약화할 가능성이 있다. 전공의는 학습권을 보호받기보다 오히려 교육 기회를 확보하기 위해 PA와 경쟁해야 하는 구조에 놓일 수 있다. ‘PA가 더 숙련되어 있어서 교육적으로도 유리하다’는 담론은 전공의가 수련 기회를 양보해야 한다는 인식을 형성할 수 있다. ‘전공의는 배우는 입장이니 묵묵히 따라야 한다’는 태도는 수직적이고 권위주의적인 조직 문화를 고착화시키며, 전공의의 교육권 문제 제기를 정당한 요구가 아닌 비순응적 태도로 간주하게 만든다. 또한 ‘환자 안전을 위해 PA가 시술을 맡는 것이 바람직하다’는 논리는 교육을 목적으로 한 술기 훈련의 기회를 제한하고, 전공의를 훈련받지 못한 상태로 남게 만들 수 있다. 이러한 문화적 쟁점은 다른 유형의 문제(예, 구조적 문제)를 정당화하거나 은폐하며, 문제 인식을 저해하는 요인으로 작용한다. 그 결과, 전공의는 수련받을 권리를 정당하게 주장하기 어려운 환경에 놓이게 되며, 이러한 문화는 전공의의 교육적 성장과 임상 안전을 지속해서 위협할 수 있다.

셋째는 전공의 개인의 신체적·심리적 피해를 초래하는 문제이다. PA 제도의 도입이 전공의 수련 환경에 미치는 영향은 단순한 구조적 변화에 그치지 않고, 전공의 개개인의 신체적 피로와 정신적·정서적 손상으로 이어질 수 있다. 이는 곧 수련 과정에서의 교육 기회 박탈, 자존감 저하, 심리적 위축, 그리고 업무 과중에 따른 번아웃 등으로 나타난다. 예를 들어, 병동이나 응급실과 같은 현장에서 PA가 환자 처치의 실질적 결정권을 행사하고 전공의는 이를 수동적으로 따르는 상황은 전공의를 학습의 주체가 아닌 수동적 수행자로 전락시키며 자율성과 책임감을 침해한다. 교육자가 PA에게 업무를 우선적으로 맡기고, 전공의에게는 ‘너보다 저분이 더 잘한다’는 식의 발언을 하는 경우, 전공의는 자신이 무능하다는 인식을 내면화하게 되고, 이는 자존감의 훼손과 학습 동기의 저하로 이어질 수 있다. 이러한 역할 배제와 정서적 위축이 반복될 경우, 전공의는 과중한 업무 부담과 교육 부재가 겹쳐지는 상황 속에서 정신적 소진을 겪게 된다. 이와 같은 상태는 단기적인 스트레스를 넘어서 장기적인 우울감, 회의감, 이탈의욕 등으로 이어질 수 있으며, 전공의의 신체적 건강과 정신적 안정을 모두 위협하는 명백한 위험 요인이다. 지도전문의 역시 PA와 전공의 사이에서 교육 책임과 임상 효율성 사이의 갈등을 경험하게 되며, 그 과정에서 교육의 우선순위가 모호해지는 인지적·정서적 부담을 겪게 될 수 있다. 이처럼 PA 제도가 불명확한 역할 규정과 부적절한 운영 방식으로 인해 작동할 경우, 단순한 제도 설계의 문제를 넘어서 실제 교육 현장에서 벌어지는 신체적·심리적 피해를 야기하는 요소로 작용하게 되며 이에 대한 예방과 조정이 필요하다.

위에서 논의한 PA 제도에 따른 전공의 수련 침해 및 환자 안전 문제는 단지 국내에 국한된 우려가 아니라 PA 제도를 이미 도입한 여러 국가에서도 유사하게 확인되고 있다. 특히 미국과 영국의 사례는 PA 제도의 확장이 전공의 교육과 환자 진료의 질에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 잘 보여준다.

첫째, 미국 응급의학과 전공의를 대상으로 한 2023년 설문조사에서는 PA의 응급실 내 존재가 전공의의 교육 기회 및 술기 경험 감소와 직접적으로 연결된다는 점이 지적되었다. 전공의들은 PA가 핵심 술기나 처치의 주도권을 가지면서 자신들의 교육적 기회가 축소된다고 느꼈으며, 이러한 문제를 내부적으로 보고하거나 개선을 요구할 수 있는 공식적 채널이 거의 없다는 점도 큰 문제로 나타났다. 이는 전공의의 학습권 침해가 단순히 개인적 불만에 그치지 않고, 제도적 대응이 미흡한 구조적 문제로 이어질 수 있음을 보여준다.

둘째, 2024년 영국 외과 전공의 수련 협회의 조사에 따르면, 외과 전공의 1,978명 중 70.5%가 PA의 역할 확대로 인해 수술실 참여, 술기 수행, 환자 관리 등 전공의의 주요 수련 기회를 상실하고 있다고 응답하였다. 특히 수술실 내에서 PA가 전공의를 제치고 시술에 참여하는 사례가 빈번하게 보고되었으며, 이는 단순한 교육 기회 경쟁을 넘어 전공의의 전문성 형성과 환자 치료 연속성에도 영향을 줄 수 있다. 더불어, PA의 무분별한 활용이 환자 안전과 의료의 질에 부정적 영향을 미칠 수 있다는 우려가 응답자들 사이에서 공통으로 제기되었다.

셋째, 2022년 영국의 Emily Chesterton 사망 사건은 PA의 역할이 명확하게 규정되지 않았을 때, 그 결과가 치명적인 환자 안전 문제로 이어질 수 있다는 점을 보여주는 대표적 사례다. Chesterton은 PA를 두 차례 방문하는 동안 그를 의사로 오인했고, 부정확한 진단 끝에 결국 사망에 이르렀다. 이 사건은 PA의 신분과 명칭이 환자에게 명확히 고지되지 않았다는 점, 업무 범위에 대한 제도적 규제가 미비했다는 점 등 PA 제도의 구조적 허점을 여실히 드러낸다. 이를 계기로 영국 내에서는 PA가 반드시 고유 명칭을 명확히 사용할 것, 환자에게 PA임을 고지할 것, 직무 범위를 교통신호 체계처럼 구분하는 명확한 기준을 도입할 것, 그리고 PA를 영국의사협회 등 공적 등록기관에 포함시켜 규제 체계를 갖출 필요가 있다는 주장이 강하게 제기되었다.

이러한 해외 사례들은 PA 제도의 무분별한 확장과 명확하지 않은 역할 규정이 전공의 교육권 침해는 물론, 환자 안전과 의료 신뢰의 근본적 훼손으로까지 이어질 수 있음을 시사한다. 따라서 제도 도입 이전에 전공의의 학습권을 보장하고, PA의 역할을 교육과 분리하여 명확히 규정하며, 환자에게는 역할을 고지하고 책임 소재를 명확히 하는 체계적인 규제 장치가 반드시 병행되어야 한다.

PA 제도는 의료서비스의 일부를 분담하고, 팀 기반 진료의 효율성과 연속성을 높일 수 있는 잠재력을 지닌 제도이다. 실제로 의료 인력 부족 문제를 완화하고 환자 진료의 접근성을 향상시키는 등의 긍정적인 효과도 기대할 수 있다. 그러나 이러한 제도의 도입이 전공의 수련에 미치는 영향을 고려할 때, 단순히 인력 충원 차원에서 접근할 것이 아니라, 전공의의 학습권과 수련의 질이 어떻게 보장될 수 있을지를 중심에 두고 정책적 논의가 이루어져야 한다. 특히 전공의는 미래의 전문의로 성장하기 위해 충분한 임상 경험과 교육 기회를 보장받아야 하며, PA 제도가 이러한 기회를 침해하지 않도록 제도적 장치를 마련하는 것이 필수적이다.

첫째, 전공의에게 수술, 시술, 병동 관리, 외래 진료 등 주요 임상 영역에서의 기회를 우선적으로 배정하는 ‘Training-First Policy’를 도입할 필요가 있다. 이는 전공의의 수련 목적이 단순한 병원 업무 보조가 아니라 전문성을 갖춘 의사를 양성하는 데 있다는 점을 명확히 인식하고, 병원 운영 기준에 이를 반영하자는 제안이다. 수련의 기회를 전공의에게 우선 배정함으로써 교육의 질을 높일 뿐 아니라, 장기적으로는 국민의 건강권을 지키는 기반이 될 수 있다. PA는 이러한 원칙을 침해하지 않는 범위 내에서 역할을 해야 하며, 진료 효율성과 수련 목적 사이의 균형이 병원 차원에서 제도화되어야 한다.

둘째, 전공의의 학습권을 명시적으로 보장하기 위해 ‘전공의 수련교육기본법’의 제정을 검토해야 한다. 현재 시행 중인 ‘전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률’은 근무 시간 단축, 휴식 보장, 폭언·폭행 금지 등 근로환경 개선에 집중되어 있으나 정작 전공의가 수련을 통해 어떤 교육적 기회를 보장받아야 하는지는 다루고 있지 않다. 이에 따라 전공의의 학습권을 헌법상 교육권의 연장선에서 ‘교육기본권’으로 명문화하고, 수련기관에 전공의 교육 책임을 법적으로 부과하는 새로운 입법이 필요하다. 이 법은 필수 술기 및 진료 경험의 보장, 교육 중심의 업무 배정, 수련 평가 기준의 설정, 교육자의 역량 확보 등을 포함함으로써 수련의 질을 제도적으로 강화하는 역할을 하게 될 것이다.

셋째, 전공의가 실제로 어떤 교육 기회를 받고 있는지를 평가할 수 있는 실질적인 평가지표를 개발할 필요가 있다. 현재 수련기관에 대한 인증 평가에서는 주로 물리적 인프라나 근무조건 등이 중심이지만, 전공의가 임상 현장에서 경험하는 교육의 실질적 내용과 질에 대한 평가는 부족한 상황이다. 이에 따라 각 수련 프로그램별로 전공의가 수행한 필수 술기와 시술 횟수, 진료 경험의 다양성과 수준, 교육 전담 교수와의 상호작용 빈도, 실제 환자 진료 참여 비율 등을 반영한 ‘교육기회 보장 수준’ 평가지표를 체계적으로 도입해야 한다. 이러한 지표는 단순히 수련 프로그램이 존재하는지를 넘어서 교육이 실제로 이행되었는지, 학습의 질이 충분했는지를 판단할 수 있는 기준이 되며, 나아가 수련병원 인증 평가, 수련 정원 배정, 교육지원금 배분과 같은 인센티브 제도와 연계함으로써 실효성을 높일 수 있을 것이다.

PA 제도는 의료체계의 유연성과 지속 가능성을 확보하는 데 이바지할 수 있는 제도이다. 그러나 그것이 전공의의 수련 기회를 침해하고, 교육의 질을 저해하는 방향으로 작동하게 된다면, 이는 궁극적으로 의료의 질과 환자 안전에도 부정적 영향을 미치게 된다. 따라서 PA 제도는 전공의의 학습권 보장을 위한 교육 중심 정책이 병행되어야 하며, 위에서 제안한 세 가지 정책은 그 출발점이 될 수 있다. PA 제도와 전공의 수련은 병행 가능한 구조 속에서 상호 보완적으로 설계되어야 하며, 이는 단순한 업무 조정이 아니라 의료교육의 철학과 책임에 관한 문제이기도 하다.