새로운 의학교육 시스템의 모색: 경쟁에서 협력으로

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이 칼럼은 한국대학교육협의회에서 발간하는 대학교육 228호(2025.3.31)에 게재되었습니다.

들어가는 말

의학교육 기관이 우수한 의사를 양성해 왔다는 사실을 부정할 사람은 없을 것이다. 연구를 통하여 의학 발전을 이끌었으며, 탁월한 의료서비스를 제공하여 질병 치료와 국민 건강증진에 이바지하였다. 아이러니하게도 시스템이 유기적으로 작동하지 않는 교육을 통해 그토록 유능한 의사를 배출하고 있는 것은 기적이다.1 우리에게 성찰적 역량이 조금만 있다면 의과대학 교육 시스템이 어떤 문제가 있는지 금방 알 수 있다. 첫째는 의학교육이 어떤 시스템을 갖추고 있는가이다. 교육에는 다양한 요소가 관련하여 있다. 교육과정, 교수법, 학생 평가, 가르치는 사람, 배우는 학생, 교육시설 그리고 교육비 등 열거하기 힘들 정도이다. 거의 모든 대학이 교육에 필요한 이러한 요소를 다 갖추고 있다. 정도의 차이만 있을 뿐이다. 문제는 이러한 요소들이 논리적 연관성을 갖고 연합되어 있고 유기적으로 기능하는가이다. 최근 교육과정과 교수법을 혁신적으로 개편한 의과대학에서 학생이 어떻게 공부하고 변화되었는가를 살펴보면 학생의 학습 태도와 학습량은 크게 변하지 않았다. 학생은 자기주도학습을 하기보다는 여전히 주입식 강의와 족보 중심의 암기식 공부를 한다. 시스템이 제대로 작동하는 것처럼 보이지 않는다. 둘째는 의학교육 시스템이 어떤 에너지를 만들어 내고 있는가이다. 의과대학은 전국에서 최고의 우수한 학생이 입학한다. 그들에게는 다른 학생보다 조금이라도 더 좋은 성적을 받는 것이 더 중요했다. 국가고시에 합격하는 것도 중요한 목표였을 것이다. 모든 학생이 그렇다는 의미는 아니지만 의학에 대해 알아가고 새로운 지식을 탐구하는 즐거움은 잊어버린 지 오래다. 유급당하지 않는 것과 상급 학년으로의 진학이 전부였다. 어떤 의사가 되어야 하고, 자기 잠재력이 무엇인가에 대한 고민보다는 인기 있는 전공을 선택할 수 있는지가 더 중요했을 것이다. 그들은 개업을 염려하고, 미래 수익을 걱정한다. 우리가 의도한 것은 아니지만, 이러한 것들이 오늘날 의학교육 시스템이 만들어 내는 에너지이다. 공부를 열심히 하라고 하는 것은 시스템이 아니다. 그렇게 될 수밖에 없도록 만드는 것이 시스템이다. 의학교육 시스템을 어떻게 설계하고 운영할 것인지에 관한 진지한 고민이 필요한 시점이다.

연세대학교 의과대학은 2014년 국내 의과대학 최초로 13등급(ABCDF 등) 상대평가와 평량평균 제도를 폐지하고 모든 과목 평가를 절대평가로 개편한 새로운 의학교육 시스템을 도입하였다. 교육과정은 교양과 일반선택 중심의 의예과 교육을 제외하고 의학과 강의와 실험·실습으로 편성된 1학년과 2학년은 총 65개 과목 114학점, 병원에서 임상실습이 이루어지는 의학과 3학년과 4학년은 총 44개 과목 75학점(임상실습은 보통 1주 실습에 1학점)으로 구성되어 있다. 140개 과목 중 필수과목은 우수(Honor), 합격(Pass), 불합격(Non-pass)의 3등급, 선택과목은 합격과 불합격의 2등급 학생 평가 체제이다. 우수 등급은 학생의 학습 동기를 고취하기 위한 것으로 사전에 교수자가 설정한 우수 등급 준거 이상을 성취한 학생에게 부여한다. 합격과 불합격으로 구분하는 절대평가에서 핵심은 합격과 불합격을 구분하는 준거 설정(standard setting 또는 cut-off score)에 관한 문제이다. 타당하고 신뢰할 만한 준거 설정을 위해 평가 문항의 적절성과 난이도를 고려하는 Ebel 방법을 사용한다. 과목 책임교수는 학업성취도 측정 문항을 반드시 알아야 하는 필수지식(essential), 알아야 하는 중요지식(important), 알아두면 좋은 수용 가능한 지식(acceptable)으로 분류하여 출제하도록 하고 문항의 난이도를 쉬움, 보통, 어려움으로 구분하여 경계선 학생 또는 최소능력 보유자의 확률 계산을 통해 학업성취도 도달 여부를 판단한다. 경험 중심으로 이루어지는 임상실습에서는 학생의 수행 정도와 역량 성취 정도를 판단하기 위한 루브릭을 통해 준거 도달 여부를 확인한다. 연세대학교 의과대학의 절대평가 제도는 모든 학생을 대학이 설정한 준거 수준 이상으로 성과에 도달하도록 하는 것이다. 따라서 평가에서 준거에 도달하지 못한 학생에게는 재교육(remediation) 프로그램을 제공한다. 이러한 새로운 교육 시스템을 통해 졸업한 학생은 대학 평량평균, 의사면허 국가시험 성적, 연구 활동, 봉사활동 등 다양한 포트폴리오 평가를 통해 인턴 과정에 진입한다. 본 원고에서는 절대평가 개념, 원리 그리고 장단점은 교수들에게 이미 익숙하고 여러 문헌에 잘 소개되어 있어 설명을 구체적으로 할 필요는 없을 것 같다. 연세대학교 의과대학이 학생 평가시스템 개편을 통해 어떤 의학교육 시스템을 만들고자 했는지 대학 구성원이 함께 공유했던 교육 신념 몇 가지를 소개하고자 한다. 이러한 교육 신념이 고등교육 전반에 확산하기를 기대해 본다.

과거의 지식이 아니라 미래의 변화가 핵심이 되어야 한다.

많은 사람이 미래 사회에 대해서 말한다. 인공지능, 가상현실, 사물인터넷, 빅데이터 등은 우리가 생각하는 것보다 훨씬 빠른 속도로 생활 속에 파고들고 있다. 리처드 서스킨드(Richard Susskind)와 대니얼 서스킨드(Daniel Susskind)는 ‘4차 산업혁명 시대 전문직의 미래(The future of the professions)’라는 책에서 현재의 전문직 개념이 해체될 것이라고 하였다.2 의료를 포함한 우리 사회 전반에서 인간의 인지, 감정, 일, 윤리적 능력은 많은 부분 인공지능으로 대체될 것이다. 의학과 의료가 빠르게 변화하는 것만큼이나 의학교육도 새로운 도전 과제가 끊임없이 생겨난다. 통합교육, 역량 중심 교육, 팀기반학습, 플립러닝, 근거 중심 의학교육, 진료 수행평가, 시뮬레이션 활용, 포트폴리오, 직업 전문성, 의사 정체성, 환자-의사 간 의사소통, 교수 개발, 전문직 직종 간 교육, 학생 선발, 졸업 후 수련 교육, 교육과정 평가, 지속적인 질 관리 등 의학교육에 던져진 주제만 나열해도 지면을 모두 채울 정도이다. 그러나, 지금의 의과대학 교육은 미래 변화에 체계적으로 대응하지 못하고 있다. 학생에게 무엇을 가르쳐야 하는지 혼란스럽고, 학생이 졸업하는 시점에 어떤 역량을 가져야 하는지, 무엇을 할 수 있어야 하는지 명확하지 않다. 과거로부터 축적된 지식 중심의 일방적 강의는 계속되고, 임상실습은 여러 가지 이유로 미래 사회에서 요구하는 역량을 교육하기 어렵다. 클리브랜드 클리닉에서 오랫동안 일했던 에릭 토폴(Eric Topol) 박사는 2011년 M-헬스 서밋 기조연설에서 청진기가 머지않아 사라질 것이라고 단언하고 ‘청진기가 사라진 이후(The patient will see you)’라는 책을 발간하였다.3 과거 200년 동안 권위의 상징이 되어온 청진기가 사라지지 않을 것으로 생각한다면, 보건의료 분야가 그간 너무도 천천히 변화해 온 탓에 타성에 젖어 버린, 그래서 앞으로 다가올 미래도 지금까지처럼 천천히 변화할 것이라고 예상하는 소수의 사람뿐일 것이다.4 미국 아이오와 의과대학 피터 덴센(Peter Densen) 교수는 의학지식의 증가 속도가 가속화되어 2020년에는 지식이 지금의 2배로 증가하는데 73일 정도 걸리고, 2050년에 이르면 지금 통용되는 지식의 단 1퍼센트만이 유효할 것이라고 말한 바 있다.5 과거로부터의 도출된 지식을 학습하는 것이 가능할 것인가에 대한 의문이 있다. 또한 그렇게 학습한 지식이 어떤 효용이 있는지도 의아해한다. 새로운 역량이 요구되는 시점이다. 의학교육은 이러한 변화를 준비하는 시스템이 되어야 한다. 무엇을 가르칠 것인가에 대한 내용의 선정은 과거로부터가 아니라 미래로부터 설계되어야 한다.

학생이 투입하는 에너지의 방향을 전환 시켜야 한다.

의과대학 학생 사이에는 과목이 끝날 때마다 ‘머리를 비워야지 다음 과목을 공부할 수 있다’라는 말이 있다. 그만큼 공부해야 할 양이 많다는 것을 의미한다. 학생은 자신의 모든 에너지를 투입해서 공부만 한다. 그것도 학생이 의사로서 활동하게 될 10년~15년 후에는 쓸모없을지도 모르는 지식을 암기하고 술기를 배우기 위해 시간을 보낸다. 1910년 ‘Flexner 보고서’가 발간된 이후 의학교육은 학생을 의료인으로 사회화시키는 형성학습(formative learning), 과거로부터 축적된 의학의 다양한 정보를 배우는 정보학습(informative learning)을 지향해 왔다. 하버드 의과대학 Armstrong & Barsion은 학생이 더 이상 형성학습과 정보학습에 에너지를 투입해서는 안 된다고 비판하였다.6 학생은 사회 변화를 이끌어가는 변화 에이전트(change agents)로 성장해야 한다. 미래 사회 국가의 부가가치를 창출하는 핵심 인재가 되어야 한다. 대학 재학 동안 그들이 갖고 있는 다양한 잠재력을 개발하고 변화 에이전트로 성장하기 위한 전환학습(transformative learning)을 해야 한다. 학생이 투입하는 에너지를 전환학습으로 유도하기 위해서는 교육 방법이 아니라 시스템의 변화가 필요하다. 무엇을 가르칠 것인지, 강의를 어떻게 잘할 것인지, 국가시험에 좋은 성적을 얻게 할 것인지를 뛰어넘는 것이다. 지금부터라도 학생의 에너지를 어떤 방향으로 전환할 것인가에 대해 고민해야 한다. 새로운 기술과 시스템은 전례 없는 훌륭한 환자 진료, 교육의 도구가 되어 가고 있다. 그렇기에 미래학자들은 지식의 암기, 이해, 적용이 아니라 미래 환경 변화와 그에 따라 요구되는 역할을 끊임없이 분석하고(analyzing), 무엇이 가치 있는 일인가를 판단하며(evaluating), 존재하지 않는 새로운 가치를 만들어 내고(creating), 그러한 가치를 실행에 옮기는 능력(performing)이 요구된다고 말한다. 아울러, 자신이 모르는 것과 알아야 하는 것을 성찰(reflection)하고, 자기 스스로 규제하고 발전해 가는 메타인지(meta-cognition) 역량을 길러야 한다고 말한다. 아직 해결되지 않는 다양한 문제에 대해 지적 호기심을 갖고 탐구하도록 학생이 투입하는 에너지의 방향을 전환해야 한다.

학생의 자존감을 높여야 한다.

자신이 사랑받을 만한 가치가 있는 소중한 존재이고 어떤 성과를 만들어 낼 만한 유능한 사람이라는 자신의 믿음을 자존감이라고 한다. 낮은 자존감은 우울, 불안, 분노, 공포 등의 부정적 심리 경험에 노출될 가능성이 크다. 높은 자존감을 가진 학생과 의사는 높은 성과를 도출한다.7 안타깝게도 현재의 의학교육은 경쟁 지향적인 문화, 교수-학생 관계 부족, 잠재적 교육과정의 미비, 의과대학생의 삶의 질에 대한 소홀함으로 인해 학생의 자존감은 한 없이 추락하고 있다. 자존감 훼손은 자신감 결여, 자신의 무능함에 대한 자책, 사회적 관계망의 축소로 나타난다. 하버드대학 심리학과 로버트 로젠탈(Robert Rosenthal) 교수는 칭찬과 격려가 사람의 행동과 성과에 미치는 영향을 규명한 바 있다. 가르치는 사람이 학생에게 거는 긍정적인 기대감이 학생의 자존감을 높이고 잠재력을 발휘하도록 만든다는 것이 핵심이다. 피그말리온 효과(Pygmalion effect)이다. 의과대학 교육을 생각해 보자. 학생에게 어떤 긍정적인 기대와 격려를 하고 있는가. 학생은 교수가 긍정적인 기대와 격려를 보내고 있다는 것을 알고 있을까. 끊임없는 학업에서 돌아오는 것은 경쟁에서 탈락한 부정적인 기대와 공허한 메아리뿐이다. 의학뿐만 아니라 다른 학문 분야의 학습에도 비슷한 현상이 있다. 이것이 의학교육의 현실이다. 멘토의 말 한마디와 긍정적인 기대감이 멘티를 변화시킨다. 위대한 교육자는 학생의 가능성을 보는 사람이다. 그러한 눈을 가진 부모만이 자녀를 위대한 인물로 만들 수 있다. 이의용 교수가 학생을 제자가 아닌 수강생으로 대하고, 사람을 가르치는 스승 역할을 소홀히 하고 정보와 지식만을 가르쳐 온 것을 반성하는 글을 SNS에 올렸다. 생각해 볼 만한 내용이다.

의과대학만큼 시험이 많은 대학이 없다. 대학에 입학해서 졸업할 때까지 자신의 키 높이의 답안지를 작성해야 졸업한다는 말이 있다. 현재의 학생 평가 제도하에서는 언제나 일등과 꼴찌(상위권과 하위권)가 한 학년에 공존한다. 학생이 하기 나름이겠지만 하위권 학생이 상위권으로 옮겨가는 것은 보기 드문 현상이다. 4년 동안 반복적으로 학생에게 하위권이라는 꼬리표를 달아 준다면 어떤 일이 벌어질까. 부모가 자녀에게 12년 동안 끊임없이 너는 하위권이라는 말을 해 준다면 자녀는 어떻게 변화되어 갈까. 앞서 말한 자존감의 문제로 돌아가 보자, 그들은 분명 우울, 불안, 분노, 공포 등의 부정적 심리를 경험하게 될 것이다. 의과대학 교육이 이러한 모습과 너무나 닮았다. 이들이 의과대학을 졸업한 후에 훌륭한 의사가 될 것으로 기대하는 것은 무리이다. 분명 교육자가 의도한 모습은 아니지만 교육을 구성하는 각각의 요소가 서로 연관되어 있지 않고, 그렇기에 시스템 에너지가 만들어지지 않기 때문이다. 아니 의도하지 않은 다른 시스템이 작동하고 있다고 보는 것이 더 정확한 이해일지 모르겠다.

경쟁이 아니라 협력이 중요한 시스템을 만들어야 한다.

학생이 대학을 졸업하면서 무엇을 갖고 떠나고 있는지 생각해 보면 씁쓸한 마음이 든다. 의과대학을 졸업하는 어떤 학생의 마음을 들여다보자. ‘얼마 전 의사면허 국가시험에 합격했으니 이제 한시름 놓을 만하다. 의과대학 재학 동안 그렇게 많은 공부를 했지만, 암기했던 대부분 내용은 잊어 버렸다. 일부 의학지식이 머릿속에 남아있는 것 같기는 하지만, 실제 환자 진료에 적용하거나 문제 해결에 어떻게 연결되는지는 잘 모르겠다. 대학 시절을 돌아보면, 시험을 잘 보기 위해서, 유급을 당하지 않기 위해서, 진급하기 위해서 끊임없이 족보를 외웠던 기억만 난다. 다른 학생을 동료라는 생각해 본 적은 별로 없다. 모두 경쟁 대상이었다. 인턴, 전공의 과정에서도 그럴 것 같다. 나중에 취직이나 개업하게 된다면 위치를 놓고 한바탕 싸움을 해야 할 사람들일지도 모르겠다. 빨리 인턴, 전공의 과정을 마치고 개업하고 싶다.’

학생이 대학을 졸업하는 시점에서 어떤 자산을 갖고 떠나게 해야 할까. 무엇보다 소중한 자산은 그들이 함께한 친구이다. 그들은 경쟁의 대상이 아니라 함께 협력해야 할 동료이다. 의학의 다양한 전공 영역에서, 사회의 다양한 분야에서 활동하게 될 공동체의 일원이다. 의료서비스 과정에서 팀워크는 과거 어느 때보다 중요하다. 어떻게 팀워크와 동료의식을 키워줄 것인가. 팀워크는 이렇게 하는 것이라고 강의실에서 교육하는 것으로 가능한 것이 아니다. 통합교육과정이나 성과 중심 교육과정을 개발하고, 새로운 교수법을 도입한다고 해결할 수 있는 문제가 아니다. 핵심은 학생 평가시스템이다. 평가시스템은 학생의 학습 문화를 바꾼다. 지금의 상대 평가제도, 1점의 점수 차이로 등급을 부여하고 서열을 부여하는 현재의 시스템으로는 팀워크는 불가능하다. 절대평가 시스템이 답이다. 이것이 전제되지 않고는 팀워크와 동료의식을 키워주는 시스템 에너지는 어렵다. 우리는 경험을 통해 알고 있다. 교육과정을 바꾸어도 학생은 여전히 변하지 않는다는 것을 말이다. 그들은 단지 진급을 원할 뿐이다. 공부하는 방법도 바뀌지 않는다. 그렇기에 학생이 동료와 함께 학습하고, 동료와 팀워크를 이루지 않고는 학습할 수 없도록 평가시스템을 개선하는 것이 중요하다. 그리고 더 이상 동료 사이에 누가 더 잘하는지 경쟁하지 않도록 하는 것이 중요하다. 교육은 승자만이 살아남아서는 안 된다. 모두가 승자가 되어야 한다.

마치는 말

의학교육은 의료인의 일원이 되는 사회화 과정이다. 의과대학 학생은 강의실 또는 표준화된 임상실습 교육 현장에 영원히 머물러 있지 않는다. 그들은 미래의 어떤 시점에 우리 사회의 구성원으로 참여하게 될 것이다. 학생은 대학 졸업과 동시에 학습자에서 고용된 사람으로, 책임감 있는 사회 구성원으로, 이론에서 실제로, 가르쳐지는 환경에서 스스로 배우는 환경으로, 지지적인 환경에서 자기 주도적인 환경에 노출된다. 이것은 교육의 초점이 강의실이 아니라 현장으로 이동해 가야 한다는 것을 의미한다. 교육은 실제에 대해서 보고, 듣는 것이 아니라 학습자가 무엇인가를 직접 ‘하는’ 것이 되어야 한다. 이것은 교수와 학생 모두가 생각하는 바람직한 교육의 종착점이다. 의학교육의 계획과 실천은 의과대학 교육, 졸업 후 전공의 수련 및 평생학습의 관점에서 이루어져야 하며, 교육, 연구 및 진료의 통합적인 관점에서 설계되어야 한다. 의학교육에 대한 통합적인 이해를 바탕으로 경쟁이 아니라 협력의 학습 환경을 조장하는 학생 평가시스템을 구축하는 것이 핵심이다. 이러한 작업의 출발점은 교육을 통해 학생을 변화시킬 수 있다는 교수의 믿음이 아닐지 생각한다.

참고문헌

1. Albanese MA, Mejicano G, Anderson WM. (2010). Building a competency-based curriculum: The agony and the ecstasy. Adv in Health Sci Educ 15: 439-454

2. Susskind R. & Susskind D. (2016). 4차 산업혁명 시대 전문직의 미래(위대선 역). 서울: 와이즈베리

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4. Topol E. (2013). 청진기가 사라진다(박재영, 이은, 박정탁 역). 서울: 청년의사

5. Densen P. (2011). Challenges and Opportunities Facing Medical Education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 122:48–58

6. Amstrong EG, Barsion SJ (2013). Creating "Innovator's DNA" in Health Care Education. Academic Medicine 80: 1-6

7. Merrill JM (1989). Depression in medical students: In preply. JAMA 261(14): 2065-2066